Форма «Медицинская справка о состоянии здоровья», «Выписка из медицинских документов» и Инструкция о порядке их заполнения - с изменениями 2020

Наименование организации

Форма 1 здр/у-10

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
о состоянии здоровья

Дана _________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется))

Идентификационный номер: ___________________________________________________

Дата рождения _______________________________ Пол: мужской/женский (подчеркнуть)

(число, месяц, год)

Место жительства (место пребывания) ____________________________________________

Цель выдачи справки ___________________________________________________________

Перенесенные заболевания (иные анамнестические сведения) ________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Дополнительные медицинские сведения (результаты медицинских осмотров, обследований, сведения о профилактических прививках и прочее) ___________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Заключение___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Рекомендации ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Дата выдачи справки ___________________________________________________________

Срок действия справки__________________________________________________________

Врач-специалист (секретарь комиссии) ___________________	______________________
(подпись)	(инициалы, фамилия)

Место	Руководитель организации
для	(заведующий структурным
фотографии*	подразделением (обособленным
(размер	структурным подразделением),
30 х 40 мм)	председатель комиссии) __________________	____________________
	(подпись)	(инициалы, фамилия)
	М.П.

______________________________

*Фотография вклеивается при выдаче медицинской справки о состоянии здоровья, подтверждающей годность к управлению механическими транспортными средствами, самоходными машинами, моторными маломерными судами, мощность двигателя которых превышает 3,7 киловатта (5 лошадиных сил), а также дубликата указанной медицинской справки о состоянии здоровья.

Приложение 2

к постановлению
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь

09.07.2010 № 92

Наименование организации

Форма 1 мед/у-10

ВЫПИСКА
из медицинских документов

Дана _________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется))

Идентификационный номер: ____________________________________________________

Дата рождения ________________________________ Пол: мужской/женский (подчеркнуть)

(число, месяц, год)

Место жительства (место пребывания) ____________________________________________

Место работы, учебы (профессия) ________________________________________________

Выписка дана для предоставления _______________________________________________

Перенесенные заболевания (иные анамнестические сведения) ________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Дополнительные медицинские сведения (результаты медицинских осмотров, обследований, сведения о профилактических прививках и прочее)

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Диагноз основного заболевания __________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Диагноз сопутствующего заболевания ____________________________________________

_____________________________________________________________________________

Проведенное лечение __________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Рекомендации _________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Дата выдачи выписки __________________________________________________________

Врач-специалист _________________________	______________________
(подпись)	(инициалы, фамилия)
Заведующий структурным
подразделением _______________	______________________
(подпись)	(инициалы, фамилия)
М.П.

ИНСТРУКЦИЯ
о порядке заполнения формы 1 здр/у-10 «Медицинская справка о состоянии здоровья», формы 1 мед/у-10 «Выписка из медицинских документов»

1. Настоящая Инструкция определяет порядок заполнения формы 1 здр/у-10 «Медицинская справка о состоянии здоровья» (далее – медицинская справка о состоянии здоровья) и формы 1 мед/у-10 «Выписка из медицинских документов» (далее – выписка из медицинских документов).

 

2. Медицинская справка о состоянии здоровья и выписка из медицинских документов являются унифицированными формами медицинских документов, содержание и объем информации в которых зависят от цели их предоставления.

 

3. Медицинская справка о состоянии здоровья и выписка из медицинских документов заполняются согласно указанным в установленных формах графам и содержат необходимую пациенту информацию о результатах его медицинского наблюдения за определенный интервал времени.

Независимо от цели предоставления в документы, указанные в части первой настоящего пункта, в обязательном порядке вносятся следующие сведения: фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) гражданина, идентификационный номер, дата рождения, место жительства (место пребывания), цель выдачи медицинской справки о состоянии здоровья и (или) выписки из медицинских документов, дата выдачи медицинской справки о состоянии здоровья и (или) выписки из медицинских документов, срок действия медицинской справки о состоянии здоровья.

В графе «Перенесенные заболевания (иные анамнестические сведения)» медицинской справки о состоянии здоровья и выписки из медицинских документов указывается информация об инфицировании вирусом иммунодефицита человека (далее, если не указано иное, – ВИЧ) при заполнении:

• медицинской справки о состоянии здоровья кандидата в усыновители, опекуны (попечители), приемные родители, родители-воспитатели детского дома семейного типа, детской деревни (городка), опекуны и попечители;
• медицинской справки о состоянии здоровья усыновляемого ребенка, ребенка, передаваемого опекуну (попечителю), родителю-воспитателю, на воспитание в приемную семью;
• медицинской справки о состоянии здоровья, подтверждающей отсутствие (наличие) заболеваний, при наличии которых несовершеннолетние помещаются в специальные учебно-воспитательные учреждения, и (или) отсутствие (наличие) заболеваний, препятствующих содержанию, обучению и воспитанию несовершеннолетних в специальных лечебно-воспитательных учреждениях, специальных учебно-воспитательных учреждениях;
• выписки из медицинских документов ребенка, оформляющегося в дом-интернат;
• выписки из медицинских документов, оформляемой при помещении ребенка в дом ребенка;
• выписки из медицинских документов гражданина, подлежащего призыву на военную службу, службу в резерве, приписке гражданина к призывному участку;
• медицинской справки о состоянии здоровья и выписки из медицинских документов в иных целях по желанию гражданина (его законного представителя).

4. Медицинская справка о состоянии здоровья, содержащая информацию об инфицировании ВИЧ, заполняется на основании анализа медицинских документов.

В графе «Заключение» врачом-специалистом делается запись: «Инфицирован(а) ВИЧ».

 

5. Медицинская справка о состоянии здоровья, подтверждающая отсутствие (наличие) заболеваний, включенных в перечень заболеваний, представляющих опасность для здоровья населения, заполняется на основании анализа медицинских документов, результатов лабораторных и инструментальных методов исследований, результатов медицинского осмотра, медицинского освидетельствования комиссией в составе врачей-специалистов: терапевта (врача общей практики), дерматовенеролога, созданной в порядке, установленном Инструкцией о порядке создания и деятельности врачебно-консультационных и иных комиссий, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 10 декабря 2014 г. № 93.

В графе «Заключение» председателем комиссии делается запись: «Отсутствуют заболевания, включенные в перечень заболеваний, представляющих опасность для здоровья населения» или «Имеются заболевания, включенные в перечень заболеваний, представляющих опасность для здоровья населения».

В графе «Срок действия справки» указывается один месяц.

 

6. Медицинская справка о состоянии здоровья, содержащая информацию о годности (негодности) работающего по состоянию его здоровья к работам с вредными и (или) опасными условиями труда и (или) на работах, где есть необходимость в профессиональном отборе, заполняется на основании анализа медицинских документов, результатов лабораторных, инструментальных и иных исследований, результатов медицинского осмотра медицинской комиссией по проведению обязательных и внеочередных медицинских осмотров, проведенного в порядке, установленном Инструкцией о порядке проведения обязательных и внеочередных медицинских осмотров работающих, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29 июля 2019 г. № 74.

В графе «Цель выдачи справки» делается одна из следующих записей:

• «Проведение обязательного предварительного медицинского осмотра»;
• «Проведение внеочередного медицинского осмотра».

Дополнительно в графе «Цель выдачи справки» указываются вредные и (или) опасные производственные факторы и (или) виды выполняемых работ согласно приложениям 1 и 3 к Инструкции о порядке проведения обязательных и внеочередных медицинских осмотров работающих, для работы с которыми заполняется данная медицинская справка о состоянии здоровья.

В графе «Заключение» председателем комиссии делается следующая(ие) запись(и):

• годен к работе (с указанием вредных и (или) опасных производственных факторов, вида выполняемых работ);
• негоден к работе (с указанием вредных и (или) опасных производственных факторов, вида выполняемых работ);
• годен к работе (с указанием отдельных вредных и (или) опасных производственных факторов, вида выполняемых работ) и негоден к работе (с указанием отдельных вредных и (или) опасных производственных факторов, вида выполняемых работ);
• годен к работе (с указанием вредных и (или) опасных производственных факторов, вида выполняемых работ) и нуждается в проведении внеочередного медицинского осмотра;
• годен к работе (негоден к работе) с указанием вредных и (или) опасных производственных факторов, вида выполняемых работ и выявлено подозрение на хроническое профессиональное заболевание.

В графе «Срок действия справки» делается запись «До следующего обязательного периодического медицинского осмотра».

На обороте данной медицинской справки о состоянии здоровья в случаях ее выдачи лицам перед допуском к работе, при повышении квалификации и переподготовке физических лиц, деятельность которых связана с производством, хранением, транспортировкой и реализацией продовольственного сырья, пищевых продуктов и питьевой воды, применением, хранением и транспортировкой средств защиты растений, обучением и воспитанием детей, коммунальным и бытовым обслуживанием населения, учреждениями, осуществляющими государственный санитарный надзор, делается отметка о прохождении гигиенического обучения и воспитания и оценке знаний по результатам гигиенического обучения и воспитания.

 

6¹. Медицинская справка о состоянии здоровья, подтверждающая отсутствие (наличие) заболеваний, препятствующих работе с государственными секретами, заполняется государственными учреждениями здравоохранения по месту жительства (месту пребывания) граждан, а при наличии ведомственных организаций здравоохранения – по месту работы (учебы, службы) при личном обращении на основании анализа медицинских документов, результатов лабораторных и инструментальных методов исследований, результатов медицинского осмотра, медицинского освидетельствования комиссией в составе врачей-специалистов: невролога (врача общей практики), психиатра-нарколога, созданной в порядке, установленном Инструкцией о порядке создания и деятельности врачебно-консультационных и иных комиссий.

В графе «Заключение» председателем комиссии делается запись: «Отсутствуют заболевания, включенные в перечень заболеваний, препятствующих работе с государственными секретами» или «Имеются заболевания, включенные в перечень заболеваний, препятствующих работе с государственными секретами».

В графе «Срок действия справки» указывается шесть месяцев.

 

7. Медицинская справка о состоянии здоровья, подтверждающая отсутствие (наличие) заболеваний и физических недостатков, включенных в перечень заболеваний и физических недостатков граждан, при наличии которых противопоказано владение оружием, заполняется государственными учреждениями здравоохранения по месту жительства (месту пребывания) граждан, а при наличии ведомственных организаций здравоохранения – по месту работы (учебы, службы) при личном обращении на основании анализа медицинских документов, результатов лабораторных и инструментальных методов исследований, результатов медицинского осмотра, медицинского освидетельствования комиссией в составе врачей-специалистов: невролога (врача общей практики), оториноларинголога (врача общей практики), офтальмолога (врача общей практики), хирурга (ортопеда-травматолога, врача общей практики), психиатра-нарколога, созданной в порядке, установленном Инструкцией о порядке создания и деятельности врачебно-консультационных и иных комиссий.

В графе «Заключение» председателем комиссии делается запись: «Отсутствуют заболевания и физические недостатки, включенные в перечень заболеваний и физических недостатков граждан, при наличии которых противопоказано владение оружием» или «Имеются заболевания и физические недостатки, включенные в перечень заболеваний и физических недостатков граждан, при наличии которых противопоказано владение оружием».

В графе «Срок действия справки» указывается один год.

 

8. При выдаче медицинской справки о состоянии здоровья, подтверждающей годность к управлению механическими транспортными средствами, колесными тракторами и самоходными машинами, моторными маломерными судами, мощность двигателя которых превышает 3,7 киловатта (5 лошадиных сил) (далее – моторное маломерное судно), в графе «Заключение» делается следующая(ие) запись(и):

• годен к управлению мопедами (категория «AМ»);
• годен к управлению мотоциклами (категория «A»);
• годен к управлению автомобилями, технически допустимая общая масса которых не превышает 3500 килограммов и число мест для сидения которых, помимо сиденья водителя, не превышает восьми; автомобилями категории «B», сцепленными с прицепом, технически допустимая общая масса которого не превышает 750 килограммов; автомобилями категории «B», сцепленными с прицепом, технически допустимая общая масса которого превышает 750 килограммов, но не превышает массы автомобиля без нагрузки, а технически допустимая общая масса автомобиля и прицепа, образующих состав, суммарно не превышает 3500 килограммов (категория «B»);
• годен к управлению автомобилями, за исключением относящихся к категории «D», технически допустимая общая масса которых превышает 3500 килограммов; автомобилями категории «C», сцепленными с прицепом, технически допустимая общая масса которого не превышает 750 килограммов (категория «C»);
• годен к управлению автомобилями, предназначенными для перевозки пассажиров и имеющими более восьми мест для сидения, помимо сиденья водителя; автомобилями категории «D», сцепленными с прицепом, технически допустимая общая масса которого не превышает 750 килограммов (категория «D»);
• годен к управлению автомобилями категории «B», сцепленными с прицепом, технически допустимая общая масса которого превышает 750 килограммов и превышает массу автомобиля без нагрузки; автомобилями категории «B», сцепленными с прицепом, технически допустимая общая масса которого превышает 750 килограммов, а технически допустимая общая масса автомобиля и прицепа, образующих состав, суммарно превышает 3500 килограммов (категория «BE»);
• годен к управлению автомобилями категории «C», сцепленными с прицепом, технически допустимая общая масса которого превышает 750 килограммов (категория «CE»);
• годен к управлению автомобилями категории «D», сцепленными с прицепом, технически допустимая общая масса которого превышает 750 килограммов (категория «DE»);
• годен к управлению трамваями (категория «F»);
• годен к управлению троллейбусами (категория «I»);
• годен к управлению колесными тракторами и самоходными машинами всех категорий (категории колесных тракторов и самоходных машин «А», «В», «С», «D», «Е», «F»);
• годен к управлению моторным маломерным судном.

Лицам, признанным годными к управлению механическими транспортными средствами (за исключением колесных тракторов и самоходных машин, моторных маломерных судов) с автоматической коробкой переключения передач и (или) переоборудованием механического транспортного средства, в графе «Заключение» делается запись: «Автоматическая коробка переключения передач и (или) переоборудование механического транспортного средства обязательны».

Лицам, признанным годными к управлению механическими транспортными средствами, колесными тракторами и самоходными машинами, моторными маломерными судами в очках (контактных линзах), в графе «Заключение» делается запись: «Очки (контактные линзы) обязательны».

Лицам, признанным негодными к управлению транспортным средством оперативного назначения и (или) автомобилем-такси в графе «Заключение» дополнительно делается запись: «Негоден к управлению транспортным средством оперативного назначения и (или) автомобилем-такси».

В графе «Срок действия справки» указываются сроки обязательного медицинского переосвидетельствования водителя отдельно для каждой заявленной категории.

 

9. При выдаче медицинской справки о состоянии здоровья, определяющей нуждаемость в санаторно-курортном лечении, в графу «Дополнительные медицинские сведения (результаты медицинских осмотров, обследований, сведения о профилактических прививках и прочее)» вносится информация о рентгенофлюорографическом обследовании.

В графу «Заключение» вносятся сведения о диагнозе и решение о нуждаемости в санаторно-курортном лечении.

В графе «Рекомендации» указывается профиль рекомендуемого санаторно-курортного лечения.

В графе «Срок действия справки» указывается шесть месяцев.

 

10. Медицинская справка о состоянии здоровья кандидата в усыновители, приемные родители, родители-воспитатели детского дома семейного типа, детской деревни (городка), опекуны и попечители заполняется на основании анализа медицинских документов, результатов лабораторных и инструментальных методов исследований, результатов медицинского осмотра, медицинского освидетельствования комиссией, созданной в порядке, установленном Инструкцией о порядке создания и деятельности врачебно-консультационных и иных комиссий.

В графу «Дополнительные медицинские сведения (результаты медицинских осмотров, обследований, сведения о профилактических прививках и прочее)» вносятся:

результаты медицинских осмотров врачей-специалистов с указанием даты медицинского осмотра, диагноза или кода диагноза в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра: терапевта (врача общей практики), невролога (врача общей практики), офтальмолога (врача общей практики), дерматовенеролога, оториноларинголога (врача общей практики), хирурга (ортопеда-травматолога, врача общей практики), психиатра-нарколога, акушера-гинеколога (для женщин);

результаты лабораторных и инструментальных методов исследований (с указанием даты проведения исследования): рентгенография органов грудной клетки, анализ крови на RW.

В графе «Заключение» председателем комиссии делается запись: «Отсутствуют заболевания, включенные в перечни заболеваний, при наличии которых лица не могут быть усыновителями, приемными родителями, родителями-воспитателями детского дома семейного типа, детской деревни (городка), опекунами и попечителями» или «Имеются заболевания, включенные в перечни заболеваний, при наличии которых лица не могут быть усыновителями, приемными родителями, родителями-воспитателями детского дома семейного типа, детской деревни (городка), опекунами и попечителями».

В графе «Срок действия справки» указывается один год.

 

11. При выдаче медицинской справки о состоянии здоровья усыновляемого ребенка, ребенка, передаваемого опекуну (попечителю), родителю-воспитателю, на воспитание в приемную семью, в графе «Перенесенные заболевания (иные анамнестические сведения)» указываются (при наличии данных) вес, рост и оценка по шкале Апгар ребенка при рождении, семейно-генеалогический анамнез.

В графу «Дополнительные медицинские сведения (результаты медицинских осмотров, обследований, сведения о профилактических прививках и прочее)» вносятся:

• сведения из карты профилактических прививок ребенка с указанием вакцинаций и даты их проведения с рождения;
• вес и рост ребенка;
• результаты медицинских осмотров врачей-специалистов (педиатра, хирурга, офтальмолога, оториноларинголога, стоматолога, невролога, психиатра-нарколога, логопеда) с указанием диагноза, даты медицинского осмотра, подписи и личной печати врача-специалиста;
• результаты обследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на ВИЧ, Hbs-Ag, RW) с указанием даты проведения исследования.

В графе «Заключение» отражается общее заключение о состоянии здоровья ребенка, указывается без сокращений его физическое и нервно-психическое развитие.

В графе «Срок действия справки» указывается один год.

 

12. При выдаче медицинской справки о состоянии здоровья для получения дошкольного образования и общего среднего образования, для приема в школу-интернат для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, для освоения содержания образовательной программы дополнительного образования детей и молодежи по спортивно-техническому, туристско-краеведческому, физкультурно-спортивному и военно-патриотическому профилям, по направлению деятельности «хореография» художественного профиля, а также при ежегодном разрешении посещения ребенком учреждения общего среднего образования в графе «Перенесенные заболевания (иные анамнестические сведения)» указываются сведения о перенесенных инфекционных и хирургических заболеваниях, аллергологический анамнез, включая реакции на профилактические прививки.

В графу «Дополнительные медицинские сведения (результаты медицинских осмотров, обследований, сведения о профилактических прививках и прочее)» вносятся:

• сведения из карты профилактических прививок ребенка с указанием вакцинаций и даты их проведения, включая реакцию Манту (при приеме ребенка в учреждение дошкольного образования или учреждение общего среднего образования);
• вес, рост, артериальное давление (далее – АД) ребенка;
• результаты осмотра на заразные кожные заболевания, педикулез.

В графу «Заключение» вносятся сведения об имеющихся диагнозах, группе здоровья, сведения о распределении в основную, подготовительную, специальную медицинскую группы, группу лечебной физической культуры ребенка. При приеме ребенка в учреждение общего среднего образования указывается заключение о готовности ребенка к обучению в учреждении общего среднего образования.

В графу «Рекомендации» вносятся сведения по необходимым ребенку режиму, питанию, закаливанию, рассаживанию в классе, иные рекомендации.

В графе «Срок действия справки» указывается от шести месяцев до одного года.

 

12¹. При выдаче медицинской справки о состоянии здоровья для поступления на обучение в кадетские училища, специализированный лицей Министерства внутренних дел или специализированный лицей Министерства по чрезвычайным ситуациям в графе «Цель выдачи справки» делается соответствующая запись:

«Для поступления в кадетское училище»;

«Для поступления в специализированный лицей Министерства внутренних дел»;

«Для поступления в специализированный лицей Министерства по чрезвычайным ситуациям».

В графе «Перенесенные заболевания (иные анамнестические сведения)» указываются сведения (с рождения) о перенесенных инфекционных заболеваниях, травмах, хирургических заболеваниях, аллергических реакциях, включая реакции на профилактические прививки.

В графе «Дополнительные медицинские сведения (результаты медицинских осмотров, обследований, сведения о профилактических прививках и прочее)» указываются:

результаты медицинского осмотра врачей-специалистов (с указанием даты медицинского осмотра и диагноза): врача-педиатра участкового (врача общей практики), врача-хирурга, врача-невролога, врача-офтальмолога, врача-оториноларинголога, врача-стоматолога детского, врача-акушера-гинеколога (для девушек), других врачей-специалистов – по медицинским показаниям;

антропометрические данные (рост, масса тела);

результаты лабораторных и инструментальных исследований (с указанием даты проведения исследований): общий анализ крови, глюкоза крови, общий анализ мочи, электрокардиограмма, ультразвуковое исследование сердца, ультразвуковое исследование щитовидной железы, другие исследования – по медицинским показаниям;

сведения о профилактических прививках и реакции Манту.

В графе «Заключение» указываются: диагноз, группа здоровья, сведения о распределении в основную, подготовительную, специальную медицинскую группы, группу лечебной физической культуры, решение о годности по состоянию здоровья к обучению в кадетском училище, специализированном лицее Министерства внутренних дел или специализированном лицее Министерства по чрезвычайным ситуациям.

В графе «Срок действия справки» указывается три месяца.

 

13. При выдаче медицинской справки о состоянии здоровья на ребенка, отъезжающего в оздоровительный, спортивно-оздоровительный лагерь (далее – лагерь), в графе «Перенесенные заболевания (иные анамнестические сведения)» указываются сведения о перенесенных инфекционных заболеваниях, аллергологический анамнез.

В графу «Дополнительные медицинские сведения (результаты медицинских осмотров, обследований, сведения о профилактических прививках и прочее)» вносятся сведения из карты профилактических прививок ребенка о вакцинации АКДС, вес, рост и АД ребенка, результаты осмотра на заразные кожные заболевания и педикулез.

В графу «Заключение» вносятся сведения об имеющихся диагнозах, группе здоровья, сведения о распределении в основную, подготовительную, специальную медицинскую группы, группу лечебной физической культуры ребенка.

В графу «Рекомендации» вносятся сведения по необходимым ребенку режиму, питанию, закаливанию, иные рекомендации.

В графе «Срок действия справки» указывается три дня.

При выдаче медицинской справки о состоянии здоровья для зачисления ребенка в лагерь труда и отдыха в графу «Заключение» вносятся сведения об имеющихся диагнозах и группе здоровья.

В графу «Рекомендации» вносится информация о годности к работе или выполнению определенных видов работ, осуществляемых в период нахождения в лагере труда и отдыха.

В графе «Срок действия справки» указывается шесть месяцев.

 

14. При выдаче медицинской справки о состоянии здоровья ребенка, выезжающего на оздоровление за рубеж, в графе «Перенесенные заболевания (иные анамнестические сведения)» указываются сведения о перенесенных инфекционных заболеваниях, хирургических заболеваниях, аллергологический анамнез.

В графу «Дополнительные медицинские сведения (результаты медицинских осмотров, обследований, сведения о профилактических прививках и прочее)» вносятся:

сведения из карты профилактических прививок ребенка с указанием вакцинаций и даты их проведения с рождения;

группа крови и резус-фактор ребенка;

результаты осмотра на заразные кожные заболевания, педикулез.

В графу «Заключение» вносятся следующие сведения:

диагноз основной и сопутствующий с указанием срока ремиссии;

решение о возможности выезда ребенка на оздоровление за рубеж, в том числе включения его в состав общей или специальной организованной группы.

В графу «Рекомендации» вносятся сведения о нуждаемости ребенка:

в постоянном постороннем индивидуальном уходе и сопровождении в период пребывания за рубежом;

в специальном режиме питания;

в проведении поддерживающей или заместительной терапии с указанием названия лекарственного средства, его дозы, кратности приема, длительности курса лечения.

В графе «Срок действия справки» указывается шесть месяцев.

 

15. Медицинская справка о состоянии здоровья для абитуриентов, поступающих в учреждения высшего, среднего специального и профессионально-технического образования заполняется на основании анализа медицинских документов, результатов лабораторных и инструментальных методов исследований, результатов медицинского осмотра, медицинского освидетельствования комиссией, созданной в порядке, установленном Инструкцией о порядке создания и деятельности врачебно-консультационных и иных комиссий.

В графе «Перенесенные заболевания (иные анамнестические сведения)» указываются сведения о перенесенных заболеваниях, травмах, хирургических операциях, аллергических реакциях, включая реакции на профилактические прививки, переносимости лекарственных средств, наследственности и другие.

В графу «Дополнительные медицинские сведения (результаты медицинских осмотров, обследований, сведения о профилактических прививках и прочее)» вносятся:

результаты медицинских осмотров врачей-специалистов с указанием даты медицинского осмотра, диагноза или кода диагноза в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра: педиатра (терапевта или врача общей практики), хирурга (ортопеда-травматолога или врача общей практики), офтальмолога (врача общей практики), оториноларинголога (врача общей практики), невролога (врача общей практики), акушера-гинеколога (для женщин);

результаты лабораторных и инструментальных методов исследований (с указанием даты проведения исследования): рентгенография органов грудной клетки, сведения о профилактических прививках с момента рождения, включая реакцию Манту и (или) Диаскин-теста, общий анализ крови, общий анализ мочи.

В графе «Заключение» председателем комиссии делается запись о допуске по состоянию здоровья к обучению по специальности (профессии) и сведения о распределении в основную, подготовительную, специальную медицинскую группы, группу лечебной физической культуры.

В графе «Срок действия справки» указывается один год.

 

15¹. Медицинская справка о состоянии здоровья для обучающихся в учреждениях высшего, среднего специального и профессионально-технического образования заполняется на основании анализа медицинских документов, результатов лабораторных и инструментальных методов исследований, результатов медицинского осмотра, медицинского освидетельствования комиссией, созданной в порядке, установленном Инструкцией о порядке создания и деятельности врачебно-консультационных и иных комиссий.

В графе «Перенесенные заболевания (иные анамнестические сведения)» указываются сведения о перенесенных заболеваниях, травмах, хирургических операциях, аллергических реакциях, включая реакции на профилактические прививки, переносимости лекарственных средств, наследственности и другие.

В графу «Дополнительные медицинские сведения (результаты медицинских осмотров, обследований, сведения о профилактических прививках и прочее)» вносятся:

результаты медицинских осмотров врачей-специалистов с указанием даты медицинского осмотра, диагноза или кода диагноза в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра: педиатра (терапевта или врача общей практики), хирурга (ортопеда-травматолога или врача общей практики), офтальмолога (врача общей практики), оториноларинголога (врача общей практики), невролога (врача общей практики), акушера-гинеколога (для женщин).

В графе «Заключение» председателем комиссии вносятся сведения о группе диспансерного наблюдения (группе здоровья) и о распределении в основную, подготовительную, специальную медицинскую группы, группу лечебной физической культуры.

В графе «Срок действия справки» указывается один год.

 

16. При выдаче медицинской справки о состоянии здоровья, содержащей информацию об оформлении ребенка в учреждение дошкольного образования, в графу «Заключение» вносится запись о том, была ли выдана (не выдана) справка о состоянии здоровья ребенка при оформлении в учреждение дошкольного образования, с указанием в случае выдачи даты ее выдачи.

В графе «Срок действия справки» указывается шесть месяцев.

 

17. При выдаче медицинской справки о состоянии здоровья с предоставлением информации о болезнях, домашнем режиме, карантине, об отсутствии контакта с инфекционными больными ребенка, посещающего учреждение общего среднего образования или учреждение дошкольного образования, в графу «Дополнительные медицинские сведения (результаты медицинских осмотров, обследований, сведения о профилактических прививках и прочее)» вносятся результаты осмотра на заразные кожные заболевания и педикулез.

В графе «Заключение» указываются: перенесенное заболевание ребенка, домашний режим, карантин и сроки их длительности; был ли ребенок в контакте с инфекционными больными по месту жительства и в организованном коллективе в течение 7–35 дней.

В графу «Рекомендации» вносятся сведения по необходимым ребенку режиму, питанию, сведения о распределении в основную, подготовительную, специальную медицинскую группы, группу лечебной физической культуры, иные рекомендации.

В графе «Срок действия справки» указывается три дня.

 

18. При выдаче медицинской справки о состоянии здоровья с информацией о пребывании на стационарном лечении в графе «Цель выдачи справки» делается запись: «Для перерасчета платы за некоторые виды коммунальных услуг».

В графу «Заключение» вносится запись о пребывании на стационарном лечении гражданина с указанием сроков и места пребывания.

 

18¹. При выдаче медицинской справки о состоянии здоровья, содержащей информацию о медицинском обследовании в амбулаторных или стационарных условиях государственной организации здравоохранения с целью установления диагноза гражданина, подлежащего призыву на военную службу, службу в резерве, направленного призывной комиссией, в графе «Цель выдачи справки» делается запись: «Проведение медицинского обследования в амбулаторных условиях по направлению призывной комиссии (указать наименование направившей призывной комиссии)» или «Проведение медицинского обследования в стационарных условиях по направлению призывной комиссии (указать наименование направившей призывной комиссии)».

В графе «Заключение» делается запись о сроках пребывания гражданина, подлежащего призыву на военную службу, службу в резерве на медицинском обследовании в амбулаторных или стационарных условиях государственной организации здравоохранения.

 

18². Медицинская справка о состоянии здоровья, подтверждающая нуждаемость в получении медицинской помощи, в том числе проведении операции, заполняется на основании анализа медицинских документов, результатов лабораторных и инструментальных методов исследований, результатов медицинского осмотра, медицинского освидетельствования комиссией, созданной в порядке, установленном Инструкцией о порядке создания и деятельности врачебно-консультационных и иных комиссий.

В графе «Цель выдачи справки» делается запись: «О нуждаемости в получении медицинской помощи (проведении операции)».

В графу «Дополнительные медицинские сведения (результаты медицинских осмотров, обследований, сведения о профилактических прививках и прочее)» вносятся сведения:

о наличии заболеваний, требующих оказания медицинской помощи (проведения операции);

о нуждаемости в получении конкретной медицинской помощи (проведении операции).

В графе «Заключение» председателем комиссии вносятся сведения о нуждаемости в получении медицинской помощи (проведении операции).

В графе «Срок действия справки» указывается один год.

 

19. Медицинская справка о состоянии здоровья, подтверждающая отсутствие (наличие) психиатрического и наркологического учета, заполняется соответствующими учреждениями здравоохранения при личном обращении граждан.

В графе «Заключение» делается запись: «Отсутствует диспансерное наблюдение за пациентом врачом-психиатром-наркологом» или «Имеется диспансерное наблюдение за пациентом врачом-психиатром-наркологом».

В графе «Срок действия справки» указывается три месяца.

 

20. В случае выдачи медицинской справки о состоянии здоровья, содержащей результаты лабораторного исследования биологических образцов для определения в них концентрации абсолютного этилового спирта, наличия наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ, в графу «Дополнительные медицинские сведения (результаты медицинских осмотров, обследований, сведения о профилактических прививках и прочее)» вносятся дата, время и место проведения лабораторного исследования биологических образцов для определения в них концентрации абсолютного этилового спирта, наличия наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ.

В графе «Заключение» делается запись о результатах лабораторного исследования биологических образцов для определения в них концентрации абсолютного этилового спирта, наличия наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ.

 

21. При выдаче медицинской справки о состоянии здоровья, содержащей заключение, вынесенное по результатам освидетельствования физического лица, в отношении которого ведется административный процесс, подозреваемого, обвиняемого, потерпевшего (далее – физическое лицо) на предмет выявления состояния алкогольного опьянения и (или) состояния, вызванного потреблением наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ (далее – освидетельствование), в графу «Дополнительные медицинские сведения (результаты медицинских осмотров, обследований, сведения о профилактических прививках и прочее)» вносятся дата, время и место проведения освидетельствования.

В графе «Заключение» делается запись в соответствии с требованиями Положения о порядке проведения освидетельствования физических лиц на предмет выявления состояния алкогольного опьянения и (или) состояния, вызванного потреблением наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 14 апреля 2011 г. № 497.

 

22. При выдаче медицинской справки о состоянии здоровья, определяющей возможность участия в спортивно-массовых и спортивных мероприятиях (в том числе сдачи экзамена по физической культуре), в графе «Заключение» определяется годность гражданина к участию в спортивно-массовых и спортивных мероприятиях (в том числе к сдаче экзамена по физической культуре).

В графе «Срок действия справки» указывается шесть месяцев.

 

22¹. Медицинская справка о состоянии здоровья, подтверждающая отсутствие (наличие) заболеваний, при наличии которых несовершеннолетние помещаются в специальные учебно-воспитательные учреждения, и (или) отсутствие (наличие) заболеваний, препятствующих содержанию, обучению и воспитанию несовершеннолетних в специальных лечебно-воспитательных учреждениях, специальных учебно-воспитательных учреждениях, заполняется на основании анализа медицинских документов, результатов лабораторных и инструментальных методов исследований, результатов медицинского осмотра, медицинского освидетельствования комиссией в составе врачей-специалистов: педиатра, хирурга, офтальмолога, оториноларинголога, стоматолога, невролога, психиатра-нарколога, акушера-гинеколога (для женщин), дерматовенеролога, созданной в порядке, установленном Инструкцией о порядке создания и деятельности врачебно-консультационных и иных комиссий.

В графе «Цель выдачи справки» делается запись «Для помещения несовершеннолетнего в специальное учебно-воспитательное или специальное лечебно-воспитательное учреждение».

В графе «Перенесенные заболевания (иные анамнестические сведения)» указываются сведения о перенесенных инфекционных заболеваниях, хирургических операциях, травмах, аллергических реакциях.

В графу «Дополнительные медицинские сведения (результаты медицинских осмотров, обследований, сведения о профилактических прививках и прочее)» вносятся:

сведения из карты профилактических прививок с указанием вакцинаций и даты их проведения с рождения, включая реакцию Манту;

вес, рост, АД, электрокардиограмма;

результаты медицинских осмотров врачей-специалистов (педиатра, хирурга, офтальмолога, оториноларинголога, стоматолога, невролога, психиатра-нарколога, акушера-гинеколога (для девушек – не позднее 30 дней со дня медицинского осмотра), дерматовенеролога и других (если имеются сведения) с указанием диагноза, даты медицинского осмотра;

результаты обследования (группа и резус-фактор крови, общий анализ крови, анализ крови на ВИЧ, RW, маркеры гепатитов B и C, общий анализ мочи, мазок на гонорею и флору, соскоб на энтеробиоз, анализ кала на яйца глистов, дизентерию, сальмонеллез, данные дополнительных диагностических исследований) с указанием даты проведения исследования;

результаты рентгенофлюорографического обследования органов грудной клетки (для несовершеннолетних в возрасте 17 лет и старше, для несовершеннолетних в возрасте 15–16 лет, имеющих повышенный риск заболевания туберкулезом).

В графе «Заключение» председателем комиссии делается запись: «Отсутствуют заболевания, включенные в перечень заболеваний, при наличии которых несовершеннолетние помещаются в специальные учебно-воспитательные учреждения», или «Имеются заболевания, включенные в перечень заболеваний, при наличии которых несовершеннолетние помещаются в специальные учебно-воспитательные учреждения», или «Отсутствуют заболевания, включенные в перечень заболеваний, препятствующих содержанию, обучению и воспитанию несовершеннолетних в специальных лечебно-воспитательных учреждениях, специальных учебно-воспитательных учреждениях», или «Имеются заболевания, включенные в перечень заболеваний, препятствующих содержанию, обучению и воспитанию несовершеннолетних в специальных лечебно-воспитательных учреждениях, специальных учебно-воспитательных учреждениях».

В графу «Рекомендации» вносятся сведения по необходимым несовершеннолетнему режиму, питанию, рассаживанию в классе, сведения о распределении в основную, подготовительную, специальную медицинскую группы, группу лечебной физической культуры, иные рекомендации по организации диспансерного наблюдения и лечения по месту помещения несовершеннолетнего.

В графе «Срок действия справки» указывается шесть месяцев.

 

23. При выдаче выписки из медицинских документов ребенка, оформляющегося в дом-интернат, в графе «Перенесенные заболевания (иные анамнестические сведения)» указываются сведения о перенесенных инфекционных заболеваниях, хирургических операциях и аллергических реакциях.

В графу «Дополнительные медицинские сведения (результаты медицинских осмотров, обследований, сведения о профилактических прививках и прочее)» вносятся:

сведения из карты профилактических прививок ребенка с указанием вакцинаций и даты их проведения с рождения;

результаты медицинских осмотров врачей-специалистов (педиатра, хирурга, офтальмолога, оториноларинголога, невролога, психиатра-нарколога и других (если имеются сведения) с указанием диагноза, даты медицинского осмотра;

результаты обследования (группа и резус-фактор крови, общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на ВИЧ, маркеры гепатитов В и С, RW, соскоб на энтеробиоз, анализ кала на яйца глистов, дизентерию, сальмонеллез, данные дополнительных диагностических исследований) с указанием даты проведения исследования.

Заполняются графы «Диагноз основного заболевания» и «Диагноз сопутствующего заболевания».

 

23¹. При выдаче выписки из медицинских документов гражданина, оформляющегося в дом-интернат для престарелых и инвалидов, в графе «Перенесенные заболевания (иные анамнестические сведения)» указываются сведения о перенесенных заболеваниях, травмах, хирургических операциях, аллергических реакциях, включая реакции на профилактические прививки, переносимости лекарственных средств, наследственности и другие.

В графу «Дополнительные медицинские сведения (результаты медицинских осмотров, обследований, сведения о профилактических прививках и прочее)» вносятся:

результаты медицинских осмотров врачей-специалистов (терапевта (врача общей практики), хирурга (ортопеда-травматолога, врача общей практики), психиатра-нарколога, акушер-гинеколога (при направлении в дом-интернат для престарелых и инвалидов женщин) с указанием диагноза, даты осмотра;

результаты лабораторных, инструментальных и иных исследований, данные бактериологического обследования на группу возбудителей кишечных инфекций, возбудителей брюшного тифа и паратифов, рентгенофлюорографическое обследование органов грудной клетки с указанием даты проведения исследования;

сведения об отсутствии контакта с инфекционными больными в течение 21 календарного дня.

В графах «Диагноз основного заболевания» и «Диагноз сопутствующего заболевания» указывается клинико-функциональный диагноз.

В графе «Проведенное лечение» указываются сведения о лечении гражданина согласно установленным диагнозам.

 

24. При выдаче выписки из медицинских документов для санаторно-курортного лечения в графе «Выписка дана для предоставления» указывается наименование санатория.

В графу «Перенесенные заболевания (иные анамнестические сведения)» вносятся сведения о перенесенных заболеваниях (за исключением информации об инфицировании ВИЧ), о наследственности, аллергоанамнез с указанием переносимости лекарственных средств.

В графу «Дополнительные медицинские сведения (результаты медицинских осмотров, обследований, сведения о профилактических прививках и прочее)» вносятся:

результаты медицинских осмотров врачей-специалистов с указанием даты медицинского осмотра, диагноза или кода диагноза в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра: терапевта (врача общей практики), гинеколога (при направлении на санаторно-курортное лечение женщин) и психиатра-нарколога (при наличии в анамнезе пациента психических расстройств (заболеваний). При наличии сопутствующих заболеваний (неврологических, урологических, кожи, крови, глаз и других) вносятся результаты медицинского осмотра соответствующих врачей-специалистов или врача общей практики;

результаты лабораторных и инструментальных методов исследований (с указанием даты проведения исследования): общий анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиограмма, рентгенофлюорографическое обследование органов грудной клетки и другие лечебные и иные медицинские вмешательства в соответствии с профилем санатория.

В графах «Диагноз основного заболевания» и «Диагноз сопутствующего заболевания» указывается клинико-функциональный диагноз в соответствии с профилем санатория. В графе «Проведенное лечение» указываются сведения о лечении гражданина согласно установленным диагнозам.

 

24¹. При выдаче выписки из медицинских документов, содержащей заключение врача-специалиста о наличии (отсутствии) у физического лица состояния алкогольного опьянения и (или) состояния, вызванного потреблением наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ, в графе «Выписка дана для предоставления» указываются данные о должностном лице органа, ведущего административный процесс, следователе, дознавателе, по запросу которого предоставляется данная выписка из медицинских документов.

В графу «Дополнительные медицинские сведения (результаты медицинских осмотров, обследований, сведения о профилактических прививках и прочее)» вносятся дата, время и место оказания медицинской помощи, данные о концентрации абсолютного этилового спирта, наличии наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ в биологических образцах.

В графе «Диагноз сопутствующего заболевания» делается запись в соответствии с требованиями Положения о порядке проведения освидетельствования физических лиц на предмет выявления состояния алкогольного опьянения и (или) состояния, вызванного потреблением наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ.

 

24². При выдаче выписки из медицинских документов для предоставления в медицинскую водительскую комиссию в графе «Перенесенные заболевания (иные анамнестические сведения)» указывается информация об обращениях пациента за медицинской помощью, включая скорую медицинскую помощь и медицинскую помощь в стационарных (амбулаторных) условиях за период, составляющий не менее пяти лет, предшествующий данному обращению гражданина, а также сведения о перенесенных заболеваниях, включающих в себя результаты диспансерных медицинских осмотров и имеющиеся хронические заболевания.

В графу «Дополнительные медицинские сведения (результаты медицинских осмотров, обследований, сведения о профилактических прививках и прочее)» вносятся результаты лабораторных исследований (с указанием даты проведения исследования): общий анализ крови, общий анализ мочи, глюкоза крови – и инструментальных исследований: электрокардиограмма, результаты диагностических, лечебных и иных медицинских вмешательств.

 

24³. При выдаче выписки из медицинских документов, оформляемой при помещении ребенка в дом ребенка, в графу «Выписка дана для предоставления» вносится запись «Для помещения в дом ребенка».

В графе «Перенесенные заболевания (иные анамнестические сведения)» указываются вес, рост и оценка по шкале Апгар ребенка при рождении (при наличии данных), сведения о перенесенных инфекционных заболеваниях, травмах, хирургических операциях и аллергических реакциях, включая реакции на профилактические прививки.

В графу «Дополнительные медицинские сведения (результаты медицинских осмотров, обследований, сведения о профилактических прививках и прочее)» вносятся:

• сведения о профилактических прививках ребенка с указанием вакцинаций и даты их проведения с рождения, включая реакцию Манту;
• результаты медицинских осмотров врачей-специалистов (педиатра, хирурга, офтальмолога, оториноларинголога, невролога, психиатра-нарколога и других (если имеются показания) с указанием диагноза, даты медицинского осмотра;
• результаты обследования (группа и резус-фактор крови, общий анализ крови, анализ крови на ВИЧ, RW, маркеры гепатитов B и C, общий анализ мочи, соскоб на энтеробиоз, анализ кала на яйца глистов, дизентерию, сальмонеллез, данные дополнительных диагностических исследований) с указанием даты проведения исследования;
• сведения о контакте с инфекционными больными, результаты осмотра на заразные кожные заболевания и педикулез (не ранее чем за три дня до помещения ребенка в дом ребенка).
• Заполняются графы «Диагноз основного заболевания» и «Диагноз сопутствующего заболевания».

Графа «Проведенное лечение» заполняется в случае помещения ребенка в дом ребенка из организаций здравоохранения.

В графу «Рекомендации» вносятся сведения о режиме, питании, иные рекомендации по организации медицинского наблюдения ребенка.

 

24⁴. При выдаче выписки из медицинских документов гражданина, подлежащего призыву на военную службу, службу в резерве, приписке гражданина к призывному участку, в графе «Выписка дана для предоставления» указывается военный комиссариат (обособленное подразделение военного комиссариата) района, района в городе, города без районного деления.

В графе «Перенесенные заболевания (иные анамнестические сведения)» указываются сведения (с момента рождения) о перенесенных заболеваниях, травмах, хирургических операциях, аллергических реакциях, включая реакции на профилактические прививки, переносимости лекарственных средств, наследственности и другие.

В графу «Дополнительные медицинские сведения (результаты медицинских осмотров, обследований, сведения о профилактических прививках и прочее)» вносятся сведения о профилактических прививках с момента рождения, включая реакцию Манту и (или) Диаскин-теста, заключительный диагноз, указанный в переводном эпикризе на подростка, достигшего 18-летнего возраста, имеющиеся хронические заболевания, результаты медицинских осмотров, сведения о диспансерном наблюдении (диагноз, период наблюдения), результаты лабораторных и инструментальных методов исследований, рентгенофлюорографическое обследование органов грудной клетки.

Кроме данных, указанных в части третьей настоящего пункта, для граждан, подлежащих приписке к призывному участку, в графу «Дополнительные медицинские сведения (результаты медицинских осмотров, обследований, сведения о профилактических прививках и прочее)» вносятся результаты:

медицинского осмотра врачами-специалистами (с указанием диагноза, даты осмотра): педиатра с указанием АД, хирурга (травматолога-ортопеда), оториноларинголога (с указанием остроты слуха), офтальмолога (с указанием остроты зрения без коррекции и с коррекцией, рефракции, цветоощущения), невролога, стоматолога, психиатра-нарколога, других врачей-специалистов (по медицинским показаниям);

лабораторных и инструментальных методов исследований (с указанием даты проведения исследования): общий анализ крови, общий анализ мочи, глюкоза крови, электрокардиограмма, ультразвуковое исследование сердца, органов брюшной полости, мочеполовой системы, щитовидной железы, другие исследования, консультации (прилагаются копии).

В графах «Диагноз основного заболевания» и «Диагноз сопутствующего заболевания» указывается клинико-функциональный диагноз.

В графе «Проведенное лечение» указываются сведения о лечении гражданина, в том числе в стационарных условиях с указанием наименования организации здравоохранения, диагноза и сроков лечения (или прилагаются копии).

 

25. При заполнении медицинской справки о состоянии здоровья и (или) выписки из медицинских документов дополнительные медицинские сведения и иные обязательные сведения, занимающие большой объем, могут располагаться на обороте медицинской справки о состоянии здоровья и (или) выписки из медицинских документов с заверением подписью ответственного за выдачу данного документа должностного лица и соответствующей печатью.

 

26. При выдаче медицинской справки о состоянии здоровья и выписки из медицинских документов в иных целях, не оговоренных настоящей Инструкцией, заполнение медицинской справки о состоянии здоровья и выписки из медицинских документов осуществляется в соответствии с требованиями нормативных правовых актов Министерства здравоохранения, если иное не установлено актами законодательства.