banner 

Образец заполнения бланка направления на медицинский осмотр согласно Инструкции о порядке проведения обязательных и внеочередных медицинских осмотров №74

Медицинские осмотры

Вашему вниманию образец заполнения бланка направления на медицинский осмотр согласно Инструкции о порядке проведения обязательных и внеочередных медицинских осмотров работающих №74 от 29 июля 2019 г.

Реквизиты бланка

(углового штампа)

НАПРАВЛЕНИЕ
нанимателя (работодателя)
в учреждение здравоохранения «Городская поликлиника № 1»
на предварительный медицинский осмотр

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется): Иванов Иван Иванович.

Число, месяц, год рождения: 30 августа 1970 г.

Место жительства (место пребывания): г. Минск, ул. Илимская, д. 125, кв. 38.

Профессия (должность): грузчик.

Вредные и (или) опасные производственные факторы (с указанием класса условий труда по каждому производственному фактору, класса опасности химического вещества)[2] и (или) вид выполняемых работ[3]:

  • (п. 5.1 приложения 1) подъем и перемещение тяжестей вручную (класс условий труда 3.1);
  • (п. 5.3 приложения 1) работы, связанные с наклонами корпуса (более 30° от вертикали) (класс условий труда 3.1);
  • (п. 1 приложения 3) работы на высоте (работы, при которых работник находится на расстоянии менее 2 м от неогражденных перепадов по высоте 1,3 м и более);
  • (п. 13 приложения 3) работы на транспорте на территории организации (управление электротележками);
  • (п. 20 приложения 3) работы на складах продовольственных товаров, где имеется контакт с пищевыми продуктами в процессе их хранения.

Основание для направления на внеочередной медицинский осмотр: – .

Дата проведения предыдущего медицинского осмотра[4]: – .

Руководитель юридического лица

(обособленного подразделения)                                         (подпись)                                            П.П. Петров

12 ноября 2019 г.

[1] Форма направления приведена в приложении 5 к Инструкции о порядке проведения обязательных и внеочередных медицинских осмотров работающих.

[2] Указываются вредные и (или) опасные производственные факторы (факторы производственной среды и факторы трудового процесса), указанные в графе 2 приложения 1 к Инструкции о порядке проведения обязательных и внеочередных медицинских осмотров работающих, и (или) класс опасности химического вещества, указанного в графе 2 приложения 1.

[3] Указывается вид выполняемых работ, указанных в графе 2 приложения 3.

[4] Заполняется в случае проведения периодического и (или) внеочередного медицинского осмотра.

nefox