Акт технического расследования причин аварии (бланк, образец, пример)

Вашему вниманию образец (бланк) акта технического расследования причин аварии, произошедшей в субъекте промышленной безопасности, на опасном производственном объекте и (или) потенциально опасном объекте.

 АКТ
технического расследования причин аварии

__ _____________ 20__ г.

Специальная комиссия по техническому расследованию причин аварии в составе: председателя

____________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

и членов

____________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

в ходе технического расследования причин аварии установила:

1. сведения о субъекте промышленной безопасности, на опасном производственном объекте и (или) потенциально опасном объекте которого произошла авария

___________________________________________________________________________________________________________

(наименование и место нахождения юридического лица, фамилия,

____________________________________________________________________________________________________________

собственное имя, отчество (если таковое имеется), адрес регистрации по месту жительства

____________________________________________________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя, учетный номер плательщика)

2. регистрационный номер, наименование опасного производственного объекта и тип его опасности в случае, если авария произошла на опасном производственном объекте, или наименование потенциально опасного объекта, их место

______________________________________________________________________________________________________________

3. причины и обстоятельства аварии  _______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

4. размер причиненного вреда ____________________________ бел. руб.;

5. допущенные нарушения требований актов законодательства в области промышленной безопасности

______________________________________________________________________________________________________________

6. наименование вышестоящих по подчиненности органов или иных организаций (при наличии)

______________________________________________________________________________________________________________

7. фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), занимаемая должность работников субъектов промышленной безопасности, военнослужащих и гражданского персонала Вооруженных Сил Республики Беларусь и транспортных войск Республики Беларусь, органов государственной безопасности Республики Беларусь, органов пограничной службы Республики Беларусь, сотрудников, имеющих специальные звания, и лиц гражданского персонала Государственного комитета судебных экспертиз Республики Беларусь, сотрудников и гражданского персонала органов внутренних дел Республики Беларусь, военнослужащих и гражданского персонала внутренних войск Министерства внутренних дел Республики Беларусь, связанных с эксплуатацией опасных производственных объектов и (или) потенциально опасных объектов, допустивших нарушения требований актов законодательства в области промышленной безопасности

______________________________________________________________________________________________________________

8. принятые меры по локализации и ликвидации аварии и ее последствий

______________________________________________________________________________________________________________

9. мероприятия, которые должны быть проведены по результатам технического расследования причин аварии

______________________________________________________________________________________________________________

10. предложения по предупреждению аварий при эксплуатации опасного производственного объекта и (или) потенциально опасного объекта

______________________________________________________________________________________________________________

11. иные сведения об аварии по решению специальной комиссии _______________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

Расследование проведено __ _____________ 20__ г.

Акт составлен __ _____________ 20__ г.

Приложение: материалы расследования на ______ листах.