Вашему вниманию образец (бланк) акта технического расследования причин инцидента, произошедшего в субъекте промышленной безопасности, на опасном производственном объекте и (или) потенциально опасном объекте.
АКТ
технического расследования причин инцидента
__ _____________ 20__ г.
Специальная комиссия по техническому расследованию причин инцидента в составе: председателя
_____________________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность)
и членов
_____________________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность)
_____________________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность)
_____________________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность)
в ходе технического расследования причин инцидента установила:
1. сведения о субъекте промышленной безопасности, на опасном производственном объекте и (или) потенциально опасном объекте которого произошел инцидент
_____________________________________________________________________________________________
(наименование и место нахождения юридического лица, фамилия,
_____________________________________________________________________________________________
собственное имя, отчество (если таковое имеется), адрес регистрации по месту жительства
_____________________________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя, учетный номер плательщика)
2. регистрационный номер, наименование опасного производственного объекта и тип его опасности в случае, если инцидент произошел на опасном производственном объекте, или наименование потенциально опасного объекта, их место нахождения
_____________________________________________________________________________________________
3. причины и обстоятельства инцидента
_____________________________________________________________________________________________
4. допущенные нарушения требований актов законодательства в области промышленной безопасности
_____________________________________________________________________________________________
5. фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), занимаемая должность работников субъектов промышленной безопасности, военнослужащих и гражданского персонала Вооруженных Сил Республики Беларусь и транспортных войск Республики Беларусь, органов государственной безопасности Республики Беларусь, органов пограничной службы Республики Беларусь, сотрудников, имеющих специальные звания, и лиц гражданского персонала Государственного комитета судебных экспертиз Республики Беларусь, сотрудников и гражданского персонала органов внутренних дел Республики Беларусь, военнослужащих и гражданского персонала внутренних войск Министерства внутренних дел Республики Беларусь, связанных с эксплуатацией опасных производственных объектов и (или) потенциально опасных объектов, допустивших нарушения требований актов законодательства в области промышленной безопасности
_____________________________________________________________________________________________
6. принятые меры по локализации и ликвидации инцидента и его последствий
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
7. мероприятия, которые должны быть проведены по результатам технического расследования причин инцидента
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
8. предложения по предупреждению инцидентов при эксплуатации опасного производственного объекта и (или) потенциально опасного объекта
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
9. иные сведения об инциденте по решению комиссии
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Расследование проведено __ _____________ 20__ г.
Акт составлен __ _____________ 20__ г.
Приложение: материалы расследования на ______ листах.
|
Председатель |
||||
|
(подпись) |
(инициалы, фамилия) |
|||
|
Члены: |
||||
|
(подпись) |
(инициалы, фамилия) |
|||
|
(подпись) |
(инициалы, фамилия) |
|||
|
(подпись) |
(инициалы, фамилия) |
