Сведения о характере и условиях труда работающего, которые необходимо предоставлять в организацию здравоохранения: (образец, форма бланк)

Штамп организации

СВЕДЕНИЯ
о характере и условиях труда

(для предоставления в организацию здравоохранения)

1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) гражданина (работающего):

_______________________________________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения: ________________________________________________________

3. Наименование организации, место нахождения: _______________________________________

4. Занятость гражданина (работающего)*:

4.1. в период работы в должности служащего (профессии рабочего), предшествующей несчастному случаю на производстве, профессиональному заболеванию:

место работы (указать цех, отдел, мастерская, ферма, бригада, в надомных условиях, иное):

____________________________________________________________________________________

должность служащего (профессия рабочего), квалификация, разряд, стаж работы в них:

____________________________________________________________________________________

4.2. после перевода на другую работу в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием (в случае перевода) с указанием даты перевода и оснований (заключение медико-реабилитационной экспертной комиссии (далее – МРЭК), врачебно-консультативной комиссии (далее – ВКК), программа реабилитации потерпевшего в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания (далее – ПРП), иное):

место работы (указать цех, отдел, мастерская, ферма, бригада, в надомных условиях, иное):

____________________________________________________________________________________

должность служащего (профессия рабочего), квалификация, разряд, стаж работы в них:

____________________________________________________________________________________

4.3. на дату предоставления сведений:

место работы (указать цех, отдел, мастерская, ферма, бригада, в надомных условиях, иное):

____________________________________________________________________________________

должность служащего (профессия рабочего), квалификация, разряд, стаж работы в них:

____________________________________________________________________________________

5. Краткое описание выполняемой работы (характеристика выполняемой работы по Единому тарифно-квалификационному справочнику работ и профессий рабочих, Единому квалификационному справочнику должностей служащих, должностной (рабочей) инструкции; наименование технологического процесса (вида работ), наименование операции; обслуживаемое оборудование: наименование, количество единиц; применяемые инструменты и приспособления (технологическая оснастка), используемые сырье, материалы) с приложением должностной (рабочей) инструкции; карты аттестации рабочего места по условиям труда (при наличии):

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

6. Режим рабочего времени и условия труда в период работы в должности служащего (профессии рабочего), предшествующей несчастному случаю на производстве, профессиональному заболеванию:

6.1. режим и продолжительность рабочего времени, количество и продолжительность перерывов: ____________________________________________________________________________________

6.2. класс условий труда по каждому фактору производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса в соответствии с результатами аттестации рабочего места по условиям труда и (или) комплексной гигиенической оценкой условий труда (если таковые имеются):

____________________________________________________________________________________

7. Режим рабочего времени и условия труда после перевода на другую работу в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием (в случае перевода) или при изменении режима рабочего времени и условий труда в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием с указанием оснований (заключение МРЭК, ВКК, ПРП, иное):

7.1. режим и продолжительность рабочего времени, количество и продолжительность перерывов: ____________________________________________________________________________________

7.2. класс условий труда по каждому фактору производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса в соответствии с результатами аттестации рабочего места по условиям труда и (или) комплексной гигиенической оценкой условий труда (если таковые имеются):

____________________________________________________________________________________

8. Режим рабочего времени и условия труда на дату предоставления сведений:

8.1. режим и продолжительность рабочего времени, количество и продолжительность перерывов: ____________________________________________________________________________________

8.2. класс условий труда по каждому фактору производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса в соответствии с результатами аттестации рабочего места по условиям труда и (или) комплексной гигиенической оценкой условий труда (если таковые имеются):

____________________________________________________________________________________

9. Сведения о выполнении нормы выработки по сравнению с плановой (в процентах) или работающими на аналогичных рабочих местах, или в аналогичной профессии рабочего:

____________________________________________________________________________________

10. Периоды временной нетрудоспособности, обусловленные несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием, их последствиями, подтвержденные листком нетрудоспособности (справкой о временной нетрудоспособности), за последние 12 месяцев:

____________________________________________________________________________________

* Возможно предоставление заверенной копии трудовой книжки.